针刀穴位治疗腰椎管狭窄的临床研究
李邦雷
解放军第89中心医院 山东省潍坊 261021

　　腰椎管狭窄症是导致腰腿痛的常见病症状之一。目前多认为本症系在椎官发育性的基础上，因椎骨退变增生，导致骨容量进一步狭小，压迫其中的神经及马尾神经产生的症状。我们采用针刀穴位治疗腰椎管狭窄取得了理想的疗效，报道如下。
1临床资料
本组115例男60例女55例；年龄23-80岁，平均年龄55.1岁，病程最短者20天，最长者10年。腰4/5椎管狭窄47例，腰5/S1椎管狭窄24例，腰3/4椎管狭窄6例，腰4/5、腰5/S1合并椎管狭窄32例，外伤致椎管狭窄6例。本组病例全部经CT、MRI检查，结合临床症状确诊。
2治疗方法
2.1穴位的选择根据患者的症状及CT、MRI检查确定。有的患者腰腿没有症状，只是行走时双下肢沉重、胀痛、行走困难，休息后可再行走，检查时又没有压痛点，这种情况，根据CT、MRI、X片显示的病变部位选择治疗点，督脉的穴位：腰俞、腰阳关、命门、悬枢穴，选臀大肌压痛点，下肢主要选承扶穴、殷门穴、承山穴。
2.2操作方法：
患者仰卧位，腹下垫枕，治疗部位用记号笔作记号，常规局部消毒。臀大肌治疗时采用1号针刀。治疗时，左手拇指按压在治疗点上，右手持针刀，快速将针刀刺入皮下，深达骨面，棘间韧带治疗时，顺肌纤维切3-5下，将针刀提起转针刀40度切2-4下出针刀。下肢穴位治疗时，进针刀深度约1cm，切开穴位下的筋膜，左右摆动针刀2-4次，即可出刀每次可选4-8个穴位治疗。每周治疗一次。
3疗效标准
3.1疗效标准:采用中国人民解放军总后卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》治愈标准：疼痛与瘫痪症状基本消失或明显减轻。好转，症状减轻但仍无劳动能力，无效，治疗前后症状体症无明显改善。
4结果
治愈103例占89.6%，好转6例占5.2%，无效6例占5.2%，总有效率为95%。115例腰椎管狭窄合并腰椎间盘突出的42例占36.5%，与国内文献报道20%-60%的发病率基本相符。
5讨论
腰椎管狭窄是指腰椎中央椎管和外侧椎间孔任何部位容量的减少与内容物的不相适应所引起的临床综合症。椎管是有骨性段和骨连接段交替组成。椎体、椎弓、椎板所组成的连续的骨环，由椎间盘和黄韧带相连结。
腰椎退变，这种椎管狭窄为节段性，伴脊椎骨性关节炎，其狭窄的最明显部位是在椎间盘及关节突相应部位，而在两个狭窄区域之间的椎管，其失径及横径可能正常。由于椎间盘退变可引起椎间隙狭窄，黄韧带松弛，因而椎体不稳，甚至滑脱。关节突可从后外侧突入椎管，使椎管的横切面呈三叶草形。骨赘的生长，椎体的不稳，亦可引起症状[1]。
医源性:葛宝丰院士指出，椎间盘摘除术可使椎间盘由于摘除而椎间隙变窄，椎体塌陷诱发椎管狭窄。手术的创伤及出血可引起椎管内瘢痕组织增生及粘连，手术会破坏脊柱的稳定性引起椎管狭窄。手术会破坏脊柱的稳定性引起脊柱滑移，手术会破坏脊柱的生物力学，继发创伤性骨、纤维结构的增生，全椎板或半椎板切除后，后方软组织可突入椎管并与硬膜粘连引起椎管狭窄。
黄韧带肥厚：是腰椎管狭窄最多见的原因之一。常因黄韧带与硬脊膜粘连形成环状压迫，有时黄韧带肥厚也可以与腰椎间盘突出，腰椎退变等同时存在。黄韧带是弹性很强的组织，黄韧带弹性纤维占80%，胶原纤维占20%，其纤维方向近于垂直向下，起始于椎板的前面，止于下一椎板的上缘，在两侧与小关节囊及韧带处相融合。当椎体前屈时，黄韧带上下伸展，脊柱后伸时黄韧带收缩。在正常情况下不起皱褶。但在反复的间接外伤，慢性劳损的基础上，可引起黄韧带的退行性变、肥厚。由于黄韧带的变性增厚，弹性减弱，当脊柱过伸运动时，会发生多余而起皱褶，于是可以压迫神经组织及引起微循环障碍，引起临床症状。
腰椎管狭窄的部位分为：①中央型，主要为椎管中央矢径的狭窄。临床症状的特点是明显的马尾型间歇性跛行，无神经根痛及神经受压的阳性体症。②神经根管侧隐窝狭窄，临床上常表现在根性神经痛而无间歇性跛行，常与单纯腰椎间盘突出很难区别。③混合型即有间歇性跛行又有根性神经痛，主要因椎管及根部均有狭窄。
腰椎管狭窄临床表现，间歇性跛行，即当患者步行数百米后，出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力以致跛行，但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后，又可继续步行，称为间歇性跛行。能使椎管容积进一步减少的任何因素，均可能阻止硬膜和神经根的收缩和伸展。在站立或行走时，腰椎前凸增加，这样减少了椎管的容积，阻碍神经组织在管内的滑动，影响它的微循环NeL90认为由于下肢肌肉的舒缩使椎管内相应脊神经根部的血管发生生理性充血，继而静脉淤血及神经根因受牵拉后而发生微循环受阻，使神经根缺血。在坐位及下蹲时，脊柱前凸减少或变成轻度后突，椎管容积增加血液供应及微循环得到改善，症状因而缓解。
腰部后伸受限及疼痛，由于椎管内有效间隙减少或消失，当腰椎由于中立位到后伸时除椎管后方小关节的囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外，椎管长度缩短，椎孔变狭窄，椎间盘突向椎管和神经根的横断面增加，以致椎管内压力急聚增高，因此患者后伸必然受限，出现各种症状。但将腰椎恢复到后伸直位或略向前屈后，症状立即解除或缓解。因此患者不能长距离步行，但骑自行车无防碍。
黄帝内经素问·痹论篇，痹痛有不痛，是什么原因呢？痹在骨则身重，痹在脉则血涩滞不畅，痹在筋则屈而不伸，痹在肌肉则麻木不仁，痹在皮肤则发寒[2]。如若有这五种症状的痹病，便不会有疼痛的感觉。腰椎管狭窄,痹即在骨、在血、在筋。
一项纳入93例背痛病人的研究发现，疼痛辐射至臀部或更远端的，诊断腰椎管狭窄的敏感度为88%，但特异性只有34%，有症状的腰椎椎管狭窄病人通常坐位时较舒服，长距离行走疼痛加重。在该研究中，如果病人有站立位背痛，坐位完全不痛的病史，则对诊断腰椎椎管狭窄的特异性为93%，敏感性为46%，在上述研究中发现，背痛病人出现宽步态，对诊断腰椎椎管狭窄的特异性超过90%。主动伸展腰部有可能引起不适，弯腰则可缓解。则半数有症状的腰椎椎管狭窄病人可出现感觉或运动缺陷，其特异性约为80%。
根据上述因素造成软组织粘连、挛缩、瘢痕、堵塞，使机体动态平衡失调，引起严重的临床症状。腰椎管狭窄治疗的关键是选准穴位。首选是督脉上的腰俞穴，腰阳关、命门穴、悬枢穴，臀部的压痛点，下肢选穴是承扶穴、殷门穴、承山穴。现代解剖证实，这些穴位下面都有相应的脊神经节段的神经纤维穿过，还分布经络、筋膜、经络遍布全身。针刀能切开粘连、挛缩、瘢痕、堵塞的组织，具有疏通经络，通行血气，运转阴阳、濡滑筋骨，滑利关节的作用，调整了动态平衡，改善了循环，病患部位得到了能量的充分补充，治疗后症状即明显减轻。
黄帝内经：病在浅表而针刺太深，会引邪入里，加重病情。所以说，皮肉筋脉各有自己的部位，病症各有自己适应的孔穴，情况不同，就要相应用针。针刺的关键是要得气，得气即必有疗效，疗效的可靠就象风吹乌云消散，很明朗地看到苍天一样。
国家数字人项目课题组组长原林提出了一个说法：人体组织存在一个筋膜支架，成为人体的第十个功能系统，检测与调控系统，这也是针灸的穴位所在的载体。研究结果显示，全部穴位均分布在人体不同深度的筋膜结缔组织，通过计算软件的透明化处理，可以构建出与人体针灸经络相似的串珠样结构[3]。针刀可直接切开筋膜支架的结缔组织，解除了压力和张力，调控了穴位下面的筋膜系统的畅通，减轻脊柱中央管以及神经孔筋膜支架所受的压力，消除了神经根的受压状态，达到松者不痛，治愈病痛的目的。
参考文献
1、石美鑫，熊汝成，李鸿儒.实用外科学北京人民卫生出版社.1992第一版2124
2、张云昌,孟蓬生,谢志宇译.白话黄帝内经.河北人民出版社.1995.210
3、李邦雷,李征.中国针刀医学.2007.20