针刀治疗痉挛性疾病
任月林 任旭飞
临清市人民医院山东 临清252600

　　痉挛是临床体征，是常见的运动障碍之一，是疼痛科、针刀科、神经内科、外科、矫形外科、康复医学科、儿科等跨学科、多专业共同面对的问题。在脑瘫、中风、颅脑外伤、脊髓损伤、多发硬化等上运动神经元病损均可出现痉挛。对患者的功能造成很大影响。作为专门从事针刀医学研究、治疗的医生，解除痉挛性疾病患者痛苦与困境是我们义不容辞的责任。
一、痉挛的定义
　　痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高为特征的运动障碍，且伴随有腱反射的亢进。这是目前所查资料中比较公认的对痉挛的定义。
二、痉挛的特征
　　临床上对痉挛的界定性特征是：“检查者被动牵伸某一肌群时体会到的过大的阻力，且随着牵伸速度的加快而增加”。
痉挛是上运动神经元受损的重要临床体征，表现为肌肉张力增高，深肌腱反射活跃甚至亢进，这是因为缺乏上位中枢的抑制所致。
三、适应症
　　必须有痉挛，伴有肌张力增高、腱反射亢进，牵张反射扩展到伸肌踝阵挛、髌阵挛、肌阵挛，病理征阳性。
　　相对适应症
　　上运动神经元受损后所致肌肉无力和动作笨拙及下运动神经元系统包括脊髓前角细胞体、脊神经以及第3-10颅神经核和轴索。其功能障碍表现为软瘫和深肌腱反射下降或缺如，针刀治疗收效甚微。对由脊髓病引起的痉挛如：脊髓缺血、横贯性脊髓炎、脊髓肿瘤、颈椎病、多发硬化或四肢瘫痪，目前还不能报告确切的治疗效果。
四、治疗目的
　　通过针刀神经触激术的成功开展和提示,拓宽了对痉挛性疾病的针刀治疗，使痉挛得到一定程度的控制、减轻或改善，配合针刀切割纠畸，从而大大提高了患者的生存质量和生活能力。
五、痉挛性脑性瘫痪
■脑性瘫痪是由中枢神经系统病变引起小儿肢体运动残疾的主要疾病之一。
■致病因素：先天性脑发育缺陷、妊娠期感染性疾病影响、分娩时间过长脑缺氧、颅内出血等脑损伤所造成的上运动神经元损伤有关。
■临床主要表现：中枢性运动障碍、动作姿势异常。
■最常见的体征：肌痉挛，特点是当肌肉受到牵制时产生强烈收缩，持续性肌痉挛引起肌强直。
□治疗目的：采用针刀闭合脊神经刺激术、矫治术，对长期痉挛使肌群之间存在的不平衡导致的骨骼肌畸形生长，关节固定畸形行切割剥离松解骨骼肌和关节软组织挛缩。对异常反射亢进，行脊神经后根触激抑制术，从而减轻或消除脑瘫痉挛状态。
□矫正妨碍病人康复的局部身体缺陷，使得脑瘫病人便于护理或达生活自理。
□缓解或解除肌痉挛状态，纠正畸形或改善运动功能障碍，提高生存质量。
□针刀“针”的强触激抑制作用缓解了痉挛状态。
□针刀“刀”的切割作用有助于矫正畸形，平衡肌肉力量，稳定不能控制的关节。
□针刀闭合松解术，简化了西医外科手术程序。为治疗痉挛性脑瘫探讨新的治疗途径。
■针刀治疗
□脊神经触激术：
　　定点：依靠骨性标志，在第2腰椎间隙似下及脊柱后正中线分別放置金属标志物。(标志物要求以龙胆紫涂均，用胶布固定至皮肤上，目的在体表留下标记)拍照腰椎正位X线平片。在腰椎正位X线平片上等比例测量带有标志线的后正中线至椎板外切迹或小关节内、外缘、小关节间隙的横向距离及横标志线距进针刀点的纵向距离，根据在X线平片上测量的数据进行体表定点。患者俯卧位，在定点处针刀垂直皮肤刺入，触及脊神经后患者治疗侧下肢可产生不自主颤动，即刻退出针刀至皮外，压迫针孔1—3分钟。观察无渗血、无脑脊液外溢，创可贴外敷。
　　□切割松解纠畸术：足跖屈畸形；行跟腱延长术，膝屈曲畸形；行腘绳肌止点切割术，髋内收畸形；作股内收肌切割松解术，髋屈曲挛缩畸形；切割松解挛缩的缝匠肌、股直肌、阔筋膜张肌，前臂旋前挛缩，由于旋前圆肌挛缩和或旋前方肌痉挛引起。行旋前圆肌肌腱起止点切割松解。拇指掌心位畸形：针刀切割松解拇长屈肌、拇短屈肌、拇展肌和第1骨间背侧肌尤其是拇长屈肌的痉挛，从而纠正畸形。
□股内收肌群切割剥离松解术
□适应症：髋关节内收挛缩、剪式步态患者：
□体位：仰卧位，屈髋、屈膝，对抗髋内收。
□定点：
浅层耻骨肌。（图3-40）
长收肌近端（图3-41）中层短收肌（图3-42）收肌结节（图3-43）大收肌图（图3-44）
髂胺肌近端（图3-45）、远端（图3-46）髂胫束起止点（图3-47）（图3-40）在大腿近端的三角形凹陷底上，浅层耻骨肌（图3-41）用手能捏持的长收肌近端（图3-42）股薄肌和长收肌中间滑向大腿最近端中层短收肌（图3-43）为股部收肌结节体表定点图（图3-44）大收肌起点体表定点图（图3-45）髂腰肌近端体表定点图（图3-46）髂腰肌远端体表定点图（图3-47）髂胫束起止点体表定点图
□方法：针刀垂直皮肤表面刺入，切割松解感到松动退出针刀，压迫止血。
□提示：
该病常继发于髋屈曲肌痉挛或马蹄足畸形也可以是zaozi001绳肌紧张股四头肌肌力减弱。治疗前必须评估肌肉以明确是关节本身的挛缩，还是痉挛的肌肉造成的畸形。
■跟腱延长术
跟腱起于腓肠肌中段向下附着于跟骨后部。
□体位：俯卧位，膝关节伸直，踝关节背屈。
□定点：
□跟骨止点内侧。
□跟骨止点上方，靠近肌、腱移行处下方的内侧。
□肌腱外侧两个内侧切口中间。（图3-48）（图3-48）跟腱延长术定点示意图
□方法：在定点处进针刀，均在进针刀点切断肌腱1/3，退出针刀压迫针刀孔。然后背屈踝关节所需角度。膝关节伸直踝关节背屈中立位，长腿石膏固定3周。3周后小腿石膏继续固定3周。（图3-49）（图3-49）跟腱延长手术操作图
■上肢畸形的矫正：
□目的：改善或矫正畸形，提高抓握和放松物品的能力达到基本完成个人卫生能力。
□适应症：痉挛性脑瘫，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲、前臂旋前、腕和指关节屈曲，拇指掌心位畸形。
□非适应症：严重的智力发育障碍、肢体有明显的徐动征。手部关节已经挛缩，手不敏感、腕关节不能被动活动到中立位，屈曲时手指不能伸展或痉挛性四肢瘫。
■旋前圆肌肌腱起止点切割松解术。
□适应症：前臂旋前挛缩，由于旋前圆肌挛缩和或旋前方肌痉挛引起。
□治疗方法：旋前圆肌起自肱骨内上髁前至及尺骨冠突内侧缘，止于桡骨中份外侧。（图3-50、图3－51）（图3-50）旋前圆肌起点体表定点图（图3-51）旋前圆肌止点体表定点图
□定点：仰卧位，患肢掌面朝上，前臂下垫枕，平放于体侧，在前臂上1/3处桡侧及肱骨内上髁，尺骨冠突部寻找压痛点或条索物。
□方法：左拇指于定点处向下掐压，贴左拇指甲进针刀，垂直皮肤刺入达骨面，纵行疏通，横行摆动剥离粘连组织，有硬结和条索可切割松解。深入皮下约0.5cm，切割厚度保持在3mm以内。前臂上1/3可多选几点，目的是切断一部分旋前圆肌浅头肌纤维及指浅屈肌腱。否则肌腱单位不能延长。术后将腕关节背伸位固定。
■尺侧腕屈肌腱部分切割术，手指屈肌部分切割术。
□尺侧腕屈肌起自肱骨内上髁前面，尺骨鹰嘴内侧缘，尺骨后缘上4/5，止于豌豆骨，借豆钩韧带附着于钩骨钩。
□适应症：腕关节屈曲畸形，在痉挛性脑瘫患儿中常伴有肘关节和拇指掌心位畸形。
□定点：于肱骨内上髁、尺骨鹰嘴及尺骨后缘上部及第5掌骨内侧结节处定点，切割剥离。（图3-52）（图3-52）1、尺侧腕屈肌起止点2、掌长肌腱3、桡侧腕屈肌腱4、肱桡肌腱
□手法：腕关节背伸位，以增宽切口。
□提示：为保证肌肉肌腱单位完整应为不完全切割。在尺骨掌侧和附近的骨间膜松解指深屈肌起点，同时松解指深屈肌的桡骨起点。■拇指掌心畸形：
□表现：拇指屈向掌心，拇指远端指间关节呈屈曲状。
□功能：拇指不能完成两指捏或三指抓的动作（拇指不能与食指、中指对指）。
□针刀切割松解痉挛肌群：拇长屈肌、拇内收肌、大鱼际肌。
■屈腕畸形
□表现：腕关节屈曲呈“休息手”姿势。常有局部疼痛，被动关节活动或牵伸力量过大时疼痛加重。常可造成腕横韧带紧张压迫屈腕肌腱和指屈肌腱，正中神经受压而出现腕管综合症。
□针刀切割松解痉挛肌群：桡侧及尺侧屈腕肌、指浅屈肌、指深屈肌。
□提示：
屈腕并桡侧偏，提示桡侧屈腕肌张力增强，临床少见屈腕尺侧偏。桡侧伸腕长短肌和尺侧伸腕肌的痉挛也是造成腕过伸的因素。腕过伸可使屈指肌受到牵拉，产生爪状畸形。
六、小儿脑瘫
　　小儿脑瘫小儿常见的疾病之一,严重地影响了儿童的身心发育,如不能及时有效得到诊治极有可能造成患儿终身残疾,给孩子造成极大的痛苦,给家庭和社会带来沉重负担，因此,积极探索小儿脑瘫的有效治疗方法,最大限度地降低患儿的伤残程度,提高治疗效果,是当前儿科的一项重要研究课题。我国小儿脑瘫的发生率约为1.8‰-4‰活婴,国外发病率约为.1.5‰-5‰活婴.随着围产学及新生儿急救医学的进步和NICU的建立使一些极低体重儿或重危新生儿得以存活,增加了脑瘫的发病机会，严重影响我国人口素质，给广大患儿和家长造成极大的心理压力和经济负担。近年来,对于小儿脑瘫的康复治疗,通过国内外医学工作者的努力,已经取得了一定的突破。我国的经济与发达国家相比尚有一定的差距,探索符合我国国情,加快疗效的治疗方法已成为我国小儿脑瘫康复治疗工作者重要的任务。
七、我国小儿脑瘫治疗现状：
　　百余年来针对脑性瘫痪患儿的疾病表现，研究并多种多样的手术，但后效果并不完全理想。常用的手术有以下几方面：单纯的肌腱手术（包括肌腱切断术、肌腱松解术、肌腱延长术、肌腱移位术等）、骨和关节的矫形术、神经切断术等。经过长期的临床观察和术后随访，对于肌腱移位术争议较大，因为此类手术后肢体关节活动范围常受到限制，并可产生新的关节畸形。有人指出肌腱移位术后头2～3年内，可以有一定效果，但此阶段过后，常常出现畸形再发、关节反方向畸形，肌腱移位部位的关节活动受限等不良并发症。故此类手术已不用或慎用，神经切断术有一段时期很浒，但事实上疗效并不如理论上的那么理想。经过长期观察后临床上较为一致的看法是：神经切断术后最初2～3年内效果是较好的，但3～5年以后因神经再生或其它肌肉功能的代偿，手术前的运动功能障碍会重新出现。所以利用神经切断术来治疗脑性瘫痪达不到永久性的治疗目的，近年来已不再提倡施行单纯的运动神经肌支切断术。
八、闭合性手术优势及发展趋势
　　闭合性手术做为替代办法，是最新的脑瘫治疗技术。泰山医学院临清教学医院在临床实践中首创了闭合松解术治疗小儿脑瘫疗法，该研究依据准确的定点，安全的入路，依靠机体的自我保护、生理反射、防御机制，采用针刀神经触激术、切割松解术，对小儿脑瘫剪刀步、尖足、内外翻足等运动畸型施行了闭合松解术触激脊神经，切割剥离松解骨骼肌挛缩组织，均取得了确切的治疗效果，为治疗脑瘫开辟了新途径。2006年2月21~23日在北京香山饭店召开以“针刀医学发展与中国现代化”为主题的272次学术讨论会。报告了原创的“针刀治疗小儿脑瘫”，所提出的人体自我防御机能、自我修复机能等全新的整体理念及治疗方法，得到了与会专家较高的评价及对神经触激术闭合痉挛肌松解术治疗小儿脑瘫的充分肯定。由于闭合松解术见效快、疗效持久、费用低廉、微创痛苦小、术后无疤痕、不破坏脊柱骨质及生理结构等优点，深受广大脑瘫患儿家长的好评，是目前治疗小儿脑瘫新型、独特、速效方法。