关键词 腰椎管外软组织劳损/中西医结合疗法 小针刀疗法治疗老年病／临床应用病例分析

　　本组老年性腰腿痛，是指腰椎管外的软组织劳损（除外腰椎间盘突出症及其它椎管内病变）。其症状常表现为腰痛、腰臀痛、腰腿痛及不同程度的功能障碍，多数病例有反复发作史。笔者近年来采用封闭配合小针刀治疗67例，取得良好效果，报告如下。

1 临床资料与方法
1．1　一般资料。本组67例，男46例，女21例，50岁-60岁41例，60岁以上26例。急性发作者13例，慢性劳损者54例；病程最短者1天，最长者23年。表现为腰痛及下腰痛者53例，腰连腿痛者16例；遇气候变化加重者19例，功能障碍者38例，其中直腿抬高试验低于45度者14例。
1．2　定位封闭。患者俯卧位，根据病变部位选取2-6处压痛点，做压痕标记。常规皮肤消毒，选用以下处方在各痛点平均注入。
　　①0.5%利多卡因8ml加醋酸确炎舒松——A注射液15mg。
　　②0.5%利多卡因8ml加维生素B；100mg、维生素B；。0.5mg。本方供糖尿病患者使用。
　　臀部肌肉劳损者可在选用上方时再加生理盐水至20ml，在各病变部位广泛浸润。
1.3　针刀松解。封闭注射后，以四步进针法依次在各点刺入，获紧韧酸胀感时，根据需要施纵向、横向、铲剥等针法，每点剥离3-5刀，当针下紧韧感明显减轻时（瘢痕组织基本松解）退出针刀，用无茵棉球压迫片刻后，创可贴敷盖针孔48小时。每次剥离2-6点，每隔7-10天治疗一次。重复治疗时，视治疗情况查找临近处的有关痛点一并治疗。术后指导患者进行腰臀部肌群的锻炼，以促进康复。

2 治疗结果
2.1　疗效标准。痊愈：临床症状与阳性体征消失，功能恢复正常，恢复工作与日常活动一年内未复发者。好转：自觉症状与阳性体征基本消失，可做原工作，但劳累或天气变化时仍感轻度不适。无效：自觉症状与体征无明显改善。
2.2　疗效评定：本组67例，经1-10次治疗，依照上述标准评定疗效。结果痊愈51例，占76.1%；好转15例，占22.3％；无效1例，总有效率为98．4％。其中3-6次治愈者47例，治疗6次以上者19例，平均治疗5.1次。

3 讨论
3.1　老年性腰腿痛的病因多为腰臀部软组织劳损。常发生于腰臀部的肌肉、筋膜、韧带、关节囊等组织的骨骼附着处，虽自觉症状大都表现为腰腿痛，但常因其发病部位广泛，临床表现错综复杂等原因，而给临床诊治造成一定困难。发病部位多见于腰椎横突、骶棘肌和臀部肌肉及筋膜，其中棘上韧带、棘间韧带、腰椎小关节、腰方肌、腹外斜肌及骶骼关节、骼腰肌次之。其症状多不是由一处劳损所引起，而是常由多处有规律的痛点的组合而形成的症候群。一般每个痛点做2-5次即可痊愈，如症状无改善应随即在临近部位查找痛点，进而认真分析继续治疗。
3.2　在软组织损伤的诊断中，通过触诊往往对病变的层次及范围的判断不够明确，因此存在一定的盲目性。而封闭注射却可以弥补这种不足，因为在针头刺入时能够探寻到一种紧韧酸胀感（即粘连的病变部位）。这种感觉为针刀施术时刀口线的方向、深度及范围提供了依据。因此先行封闭后施针刀治疗，其效果会更加确切。
　　针刀松解术，剥离松解了挛缩变性的，粘连的软组织，解除了对末稍血管神经束的卡压；病变部位的封闭既减轻了针刀术中的疼痛，又阻断了软组织无菌性炎性反应的恶性循环，从而使炎性反应消退，达到临床治愈的目的。
3．3　腰椎小关节病变可以引起下腰痛已被公认，但把腰椎的骨质增生和肥大性改变作为疼痛的发病因素来认识是不够确切的。这种骨性表现虽然是骨骼的退行性变化，但不是腰腿痛的主要病因。本组67例50岁以上的老年人中，X线检查表现不同程度骨质增生者43例，占64％。而因之出现坐骨神经痛者，仅有1例74岁男性，通过封闭与针刀治疗也获得了满意疗效。


【摘要】目的：探讨针刀治疗膝骨关节炎冠状韧带损伤的疗效。方法：86例中，左膝24例，右膝35例，共计113例。以针刀松解治疗冠状韧带，再辅以手法治疗。结果：59例（71膝）经随访，时间6个月~2年。优37例（占62.7%）;良12例(占20.3%);可6例(占11.7%);差4例(6.7%),优良率83%。结论：针刀治疗冠状韧带可显著提高膝关节骨性关节炎的治疗效果。
【关键词】针刀治疗　冠状韧带　损伤

在膝关节骨性关节炎的针刀治疗中，对膝关节周围的软组织损伤如股四头肌腱、内外侧副韧带、脂肪垫、髌韧带和其它组织的异常改变性，进行切割剥离、松解、消炎，症状可以明显缓解，但惟有关节内侧间隙前部条索样肿块不能消除，而且表现为伸膝疼重，对该病的恢复造成障碍。
笔者在临床治疗中对这个条索样肿块进行了研究探讨，发现此肿块包绕关节间隙，并认为此肿块是肿胀粘连的冠状韧带，在其它资料中并未见报道。按照冠状韧带的走行纵向切割与横向剥离，收到了满意的效果。现报告如下供同道参考。
1 临床资料
1．1 一般资料
86例中，男29例，女57例：年龄43-82岁，平均64.4岁。病程4个月--21年，平均21个月。左膝24例，右膝35例，双膝27例，并计113膝。
1．2 临床表现
86例中均表现膝关节痛，行走、久立、上下楼梯、下蹲、跑步时疼痛，休息后缓解，严重者影响睡眠。关节弹响11膝，膝关节肿胀89膝，关节积液32膝，晨僵及久坐后有胶着现象101膝，关节伸屈功能障碍79膝，其中关节前内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。
1．3 X线片检查
膝关节周围骨赘形成，关节周围骨骼骨质疏松与骨质硬化。关节面毛糙不平，其内侧胫股关节面受累明显，关节间隙变窄。其中内侧间隙狭窄67例，髌骨骨刺形成77例。
1．4 治疗方法
1．4．1 体位：令病人仰卧于治疗床上，双腿伸直，患腿外旋，膝关节微屈下垫薄枕。
1．4．2 术前注射：触诊确定膝内侧间隙的条索样肿胀包块，此即病变的冠状韧带。在其前、中、后确定三处进针点，做好标记常规消毒。以上三点平均注入曲安奈德注射液5mg+2%利多卡因2.5ml+注射用水至6ml的混悬液。
1．4．3 针刀治疗：以三个注射点为针刀治疗点，刀口线与冠状韧带平行，刺入平刃针刀，针锋穿过冠状韧带至半月板边缘，先做横向剥离1-2次，再将针锋提至冠状韧带内，纵向切割横向剥离1-2次，然后再提至冠状韧带表层重复以上手法。最后将针锋退至皮下，针体向近侧（股骨）倾斜40度刺入胫骨平台边缘做纵向切割1-2出针，压迫针孔片刻并以创可贴封固。
1．4．4 手法治疗：反复屈伸膝关节数次，如患内侧副韧带损伤，除按内侧副韧带损伤的方法针刀治疗外，再配合侧扳法行膝关节外侧板3-5次，不需夹板固定。
1．5 注意事项
1．5．1 术前注射时要快速刺入并穿过冠状韧带至半月板边缘，然后边注射边退针至皮下，要求将药液注入半月板与冠状韧带之间及皮下，避免注入韧带。
1．5．2 手法治疗切忌简单粗暴，要循序渐进地改善功能障碍，避免负损伤。
2 治疗结果
2.1 疗效评定标准
优：膝关节内侧条索样肿块的肿胀疼痛完全消失，关节功能活动正常。良：膝关节内侧条索样肿块，肿胀基本消失，偶有酸痛及压痛，但不影响关节功能。可：膝关节内侧条索样肿块肿痛有所改善，屈曲障碍小于15度，伸直障碍小于10度，可以行动自理，3-6个月仍有发作而重复治疗。差：术后疼痛有改善，但肿胀及关节功能无改善。
2．2 治疗结果
59例（71膝）经随访，时间6个月-2年。优37例（62.7%）良12例（20.3%）可6例（11.7%）差4例（6.7%）优良率83%。
3 讨论
3．1相关解剖
膝关节冠状韧带位于胫骨踝上缘，呈冠状位包绕两侧半月板。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。冠状韧带周围与关节囊的纤维组织紧密相连，在两个半月板的前端，多有呈圆索状横行连接的膝横韧带[1]。
膝关节在屈曲时，半月板向后移动，半月板则会在冠状韧带的包绕中前移。半月板的前半正好嵌于股骨髁及胫骨髁前部的相对关节之间，任何过度伸直，都将使前部遭受压迫[3]。
3．2 病因病理
半月板随着膝关节的伸屈而前后移动，每次移动都要以牵扯和挤压的形势对其外围的冠状韧带造成刺激；随着膝关节骨性关节炎的发生及内侧间隙的变窄而使刺激加剧。因此也就加重了对冠状韧带的损害，导致其肿胀、充血、机化粘连，血运代谢不畅，引起慢性顽固性疼痛。
3．3 诊断依据
3．3．1 膝关节内侧间隙条索样肿胀包块，随膝关节伸屈而变化。屈曲时随半月板后移而减少，伸直时随半月板前移而增大；其压痛随膝关节屈曲减小，伸直时加重，严重者伸膝功能出现障碍。
3．3．2 其症状随X线所示的膝关节内侧间隙变窄而加重。
3．4 鉴别诊断
3．4．1 慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内侧副韧带的急性损伤转化而来，患者膝内侧痛，活动后加重，伸膝过程中疼痛明显，压痛在股骨内髁和胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。
3．4．2 脂肪垫损伤：触诊脂肪垫压痛在髌韧带深层及其两侧的内外"膝眼"穴周围，此处的冠状韧带压痛局限于关节间隙中，与内侧半月板前角损伤压痛点相同。
3．4．3 膝关节内侧骨增生：触诊膝关节内侧骨增生，位于股骨内髁和胫骨平台内侧缘，而非关节内侧间隙。
本文所示，113膝中出现伸屈功能障碍者79膝，而其中关节内侧条索样肿块伴伸膝障碍71膝。可见因冠状韧带损伤而致伸膝障碍者占90%，因此冠状韧带损伤是影响膝关节伸直运动的主要原因之一。在运动中（尤其伸屈运动）冠状韧带受到反复地挤压和牵扯，使之出现充血肿胀、机化粘连，影响正常的血运代谢，如此形成恶性循环，随着骨性关节炎的加重，内侧间隙变窄，软骨下骨质边缘硬化，关节边缘骨质增生。其所受的刺激更加严重，而使其体积成倍增加。因为伸膝运动中，内侧半月板前移，同时也推挤肿胀的冠状韧带前移，所以在膝关节伸直时，便可以在膝关节内侧出现条索样包块随之出现疼痛，笔者认为凡是膝关节骨性关节炎，不管关节间隙有否变窄，都不同程度地存在冠状韧带损伤。
在膝关节周围的软组织损伤中，由于冠状韧带与其周边的特殊解剖关系，致使其容易发病又难以愈合。通过针刀疗法将其本身及周边组织的粘边松解，从而改善血运代谢，消除肿痛改善功能，可以治愈和改善冠状韧带损伤，从而显著地提高膝关节骨性关节炎的治疗效果。


参考文献
[1]郭世绂编著．临床骨科解剖学．天津：天津科技出版社，1988，834
[2]郭世绂编著．临床骨科解剖学．天津：天津科技出版社，1988，839
[3]郭世绂编著．临床骨科解剖学．天津：天津科技出版社，1988，840

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