用中医的整体观念指导针刀临床实践

柳百智

（北京汉章针刀医学研究院 102200 北京）

    一、整体观念

    整体就是统一性和完整性，中医学非常重视人体自身的统一性、完整性及其与自然界的相互关系。认为人体是一个有机的整体，构成人体的各个组成部分之间在结构上不可分割，在功能上相互协调，互为补充，在病理上相互影响。这种机体自身整体性和内环境统一性的思想即是整体观念。
    二、用中医理论指导针刀临床实践，是针刀进一步发展的根本点之一。
    头脑中则必须有全局观念，临床诊疗时才能够做到整体把握。很多从事针刀临床工作的医务人员，在临床中，只注重针刀操作的一招一式，并且以局部治疗为主。把全部精力都用在弄清精细解剖上，过于重视技术层面的学习，结果针刀操作如“神枪手”一样指哪打哪，技术操作固然没问题了，但最重要的临床疗效却并不理想。于是疑虑重重，不知道该往哪用劲儿？
    比如一个屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的患者，按照我们正确的治疗方法——将狭窄的腱鞘切开，局部也应用了药物消炎，疼痛是缓解了，弹响也消除了。但是，患者手指的屈曲功能依然没有改善，再做一次更是没有疗效，反而手指有些肿胀。由此看来，患者患的是不是单纯的屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，则是应该考虑的问题！手指屈指无力、或屈指困难这个症状，是否可以由神经根型颈椎病引起？患者说，脖子没有什么不舒服，就是说颈椎没有明显的局部症状，查查看。手指触诊 C 5 、 6 、 7 棘突，有偏歪、压痛、敦厚感，活动是有成角现象，触诊的四大指征全部具备，颈椎肯定有问题，之后拍颈椎片印证了触诊检查结果。用手法调整下位颈椎椎体， 5 分钟后，患者高兴地发现手指的屈曲功能恢复了。
    这就是分析问题的重要性，所以，我们医生治病应是用脑子治而不是单纯用手治。我们的头脑中则必须有全局观念，临床诊疗时才能够做到整体把握。
    有些患者治疗后，即时效果不错，但复发率却很高。比如，有些医生有着很好的外科功底，开展针刀之前，一直是一把刀。学习针刀后，针刀做的也算得心应手，时间久了，发现原来治疗好的那些患者，一段时间后又相继恢复了原来的症状。
    有的西医大夫，完全使用西医外科手术的观点指导针刀临床，在临床中发生了意外，出现了不应该出现的问题。
    笔者认为，用中医理论指导针刀临床是必要的也是必须和有效的，树立整体观念就是针刀临床所必须的。
    正是在针刀临床中缺少整体观念，导致了复发率增高；正是缺少整体观念，没有明显的压痛时，就不知道如何治疗；正是缺少整体观念，在临床中才只会在疼痛部位寻找压痛点……
    下面就谈一谈笔者应用中医整体观念指导针刀临床治疗的体会与看法：
    1 ．根据神经的分布及前后支的分布关系，寻找真正的病灶。
    我们认为经络是神经、体液、电生理调节系统等形成的庞大信息反馈系统。那么神经就是经络的一部分，熟悉神经的分布规律，对我们了解人体各部分的相互联系有着重要意义。
    脊神经分前支、后支、交通支、返支，前支组成神经丛，支配上下肢腹部；后支分布在脊柱周围软组织；交通支连接交感神经，支配内脏器官；返支进入椎管，支配椎管内软组织。也就是说，人体的神经均发自脊柱，把人体的前后、上下、内外联系起来，成为相互交错的网。
    以颈脊神经下段为例， C 5 、 6 、 7 、 8 神经的前支与 T 1 神经前支组成臂丛神经，后支支配颈项部软组织。而臂丛神经分为锁骨上支与锁骨下支，锁骨上支主要支配胸、背、肩部的软组织的感觉与运动；锁骨下支主要形成挠神经、正中神经、尺神经等支配上肢软组织的感觉与运动。
    由此可见，颈项部、胸、肩、背、上肢的软组织均由颈椎的下段神经根所支配，并且相互之间有密切的联系，显然也会相互影响，使临床症状更为复杂。整个上肢或上肢的某一个部位出现感觉障碍和运动障碍，就不仅只考虑上肢局部的软组织损伤、以及支配该部位的神经干受损，还必须想到颈椎神经根处出现了问题，即根性病变；甚至可能还会由颈项下段软组织损伤引起，即颈脊神经后支支配区病变反射所致，当然也可因肩、胸、背部软组织损伤通过锁骨上支影响，出现上肢的牵涉痛。比如肱骨外上髁部疼痛，我们习惯上考虑肱骨外上髁炎，以局部软组织损伤为主治疗，重点解决肱骨外上髁上附着的软组织病变，时或有效，时或无效，使临床医生十分头痛。但如果疗效不好，能不能考虑一下其他原因？肱骨外上髁之外，或者说周围的软组织损伤，肱挠关节的滑膜、侧副韧带、外滑囊，肱挠肌等等，如通过检查没有问题，按上述神经连接的思路找一找，有没有支配肱骨外上髁的神经出了问题？胸廓出口臂丛神经是否受压？颈椎神经根出口有没有病变？肩、胸、背有没有较严重的软组织损伤？这样，我们对疾病的诊断就不会那么狭隘，思路就会清晰一些。
    2 ．根据生物力学原理分析、判断应该治疗的关键点部位。
    我们认为慢性软组织损伤是生物动态平衡失调和力学平衡失调所致。在疾病的发生发展中，对生物力学变化的动态分析是十分重要的。
    就脊柱区而言，脊柱是一个整体，其稳定因素主要有椎间盘、椎间关节、周围韧带、肌肉及骨盆等。只有当这些因素都正常时，脊柱才会表现正常的生理曲线，如果某一部位发生了病变，都会直接或间接的影响到脊柱的其他部位。
    如腰部某节椎间盘退变或椎间关节错移，必然引起其周围软组织（腰椎一侧）继发性紧张、痉挛，甚至变性形成组织粘连、结疤、挛缩。日久，胸椎的对侧软组织也会在不断的牵拉下代偿性的出现肌肉紧张，以代偿腰椎一侧软组织变短所造成的平衡失调，这样脊柱自腰椎开始就出现侧弯，紧随其后，胸椎、颈椎出现“ S ”型改变，脊柱两侧的软组织以凹侧为主，形成积累性损伤。患者相继出现腰痛、背酸、颈僵，当来就诊时，可能主要表现为颈椎软组织损伤、骨关节错位导致的头痛、眩晕或手麻。如果按颈椎病诊治，会取得很好的即时临床效果，但 1 个月或 2 个月，患者的症状就复发了，之后再进行局部治疗依然有效，但仍然会复发，何也？
    此类患者的颈椎病是继发性的，其原发病灶在腰椎，这就是所谓的颈腰综合症！我们在治疗时仍要本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，这样才能减少复发。反之，由于颈椎损伤，日久导致腰椎病变的，治疗一样，需先治腰椎（治标），后治颈椎（治本）。当继发病灶还没有发生慢性软组织损伤的病理变化时，我们只需治疗原发病灶即可。这就是我们在临床上经常遇到的治了颈椎，腰痛缓解了，治了腰椎，颈椎的症状也消失了。
    3 ．根据肌肉韧带的循行部位，一端有病，不要忽视另一端的检查和治疗，更不可忽视支配肌肉的神经 。
    人体身上的肌肉一般都以两端附着于骨，中间跨过一个或几个关节，肌肉的运动带动关节的运动。每块肌肉不论大小如何，都具有一定的形态结构、位置和辅助装置，并有丰富的血管、淋巴管分布，受一定的神经支配。所以，每块肌都可看作是一个器官。关节的周围都附着了大量的肌肉、韧带，关节损伤产生症状，我们在检查与治疗时，总是只考虑关节周围软组织的附着点病变，并进行松解。常忽视肌肉另一端的附着点是否损伤，特别是另一端在离该关节较远的地方时。如膝关节周围的软组织，牵扯的距离就比较远，很少人为治疗膝关节的病变，而在远处寻找治疗点。
    股四头肌位于大腿前面，是伸膝装置中的重要组成部分，是完成伸膝动作的主要动力。股外侧肌起自股骨大转子根部，下端借股四头肌肌腱抵止于髌骨的上缘及外侧唇，并发一扩展部至膝关节囊外侧。股中间肌起自股骨前面及外侧面的上 1/3 处、股内侧肌起自转子间线下部和股骨粗线内唇，股直肌起自髂前上棘，薄而扁的反折头起于髋臼上方的沟内和髋关节纤维囊，支配股四头肌的神经是股神经的分支。患者膝关节伸直困难、膝前痛，有没有人去考虑上述股四头肌的起点和股神经的出口、循行部位？
同样道理，膝关节周围重要的肌肉还有国绳肌、内收肌、髂胫束等，他们远端的另一附着点的损伤，有没有放在诊治膝关节疼痛的范围里？此亦下病上取之道。
    软组织原发性损伤的诊断、治疗方法，大部分人都已经掌握，直接在疼痛部位寻找敏感点进行治疗，如果反复治疗无效，又会陷入无从下手的尴尬境地。有没有考虑过支配它的神经出了问题呢？如椎枕肌损伤，因为椎枕肌的前面有椎动脉经过 , 椎枕肌一旦损伤，无论是紧张水肿，还是出现粘连、疤痕、挛缩，都会刺激或压迫椎动脉，使其血流量减少，引起脑供血不足。临床上主要表现为头痛、头晕、目视昏花、记忆力减退等症状，针灸或针刀针对性治疗后，有很好的即时效果，很快症状又会悄然出现。这种情况，就应该考虑是否为支配椎枕肌的枕下神经在某个地方受卡压或刺激，引起的椎枕肌继发性改变。那么常见的有那些原因可引起枕下神经受刺激或卡压呢？寰枕关节错位、寰枕筋膜挛缩，扁桃腺肿大等。如此进一步检查，针对患者的具体病变部位进行治疗 ，这也是治疗原发病的典型事例。
    4 ．中医对疾病的命名是以征候群命名的，西医是依据疾病的病理变化命名的。症状相同的归为一类，但其病理变化则不相同，按中医讲要“同病异治”。
    我们是中国医生，不管学中医的还是学西医的，很容易受传统中医的诊疗习惯影响，让我们即不象纯粹的中医也不象纯粹的西医。首先中医命名疾病是以症候群的方式为主的，西医则是以病理变化为主的。
    在基层医疗单位，很多医生常常以一系列临床症状来判断疾病，如肩周炎是西医的疾病名词，是以病理变化为主定义的。肩周炎即肩关节周围炎，是指肩关节的关节囊及其周围所发生的一种广泛的无菌性炎症反应，以及这些组织的退行性病变所引起的软组织广泛性粘连等病理变化，而产生的肩痛及肩关节功能障碍等一系列症状。很少有人严格按照肩周炎的定义和诊断标准去诊断和治疗，而是以其主要症状来判断，只要患者有肩痛和肩关节功能障碍，就断定是肩周炎，这样把很多局部损伤的肩痛症或单纯某软组织损伤引起的肩关节功能障碍疾病都当作了肩周炎来看待。在临床上总结的治疗方法自然也就千奇百怪，我们学习起来也莫宗一是。
    所以弄清中医之病与西医之病的不同，才能在临床中真正做到中医的“辨证论治”。理解了中医与西医对疾病的不同分析方法，才能用中西医结合的方法把握“整体观念”。
    如中医的“落枕”，《伤科汇纂》载：“有因挫闪及失枕而项强痛者”。按西医对疾病的分析，挫闪、失枕可导致什么样的病理变化？才会出现项强痛呢？不外乎两个方面：一是颈椎骨关节微小错位；二是颈部软组织急慢性损伤。骨关节错位的治疗首选中医正骨手法；软组织急慢性损伤的治疗应选中医针灸、手法、膏药、针刀等，西医以局部封闭为主。如果细化，容易损伤的颈部的软组织主要是指颈项肌筋膜、胸锁乳突肌、前中后斜角肌、肩胛提肌、斜方肌、半棘肌、回旋肌等。如此针对性治疗，也算是把握整体的一种形式。可见，如此一分析，单独使用针灸治疗落枕，自然是时或有效，时或无效了。同样一种病，该使用什么治疗方法就使用什么方法，这种中西医结合的方法得出的结果与传统中医的认识是相吻合的，即“同病异治”。
    如此分析“肩周炎”，它的主要临床表现是：肩痛、肩关节功能障碍，有哪些病可以引起这些症状呢？肩关节骨折、肿瘤暂且不算，常见的急慢性软组织损伤主要有什么病呢？喙肱韧带损伤、肱二头肌损伤、喙肱肌损伤、喙突下滑囊炎、肩胛下肌损伤、肱二头肌腱鞘炎、冈上肌损伤、冈下肌损伤、大、小圆肌损伤、肩胛提肌、斜方肌上段损伤、三角肌损伤、肱三头肌损伤、肩关节周围滑囊炎、神经根型颈椎病等。在临床上，这些疾病都很容易混淆为肩周炎，这既是鉴别诊断，又是辨证论治，也是局部与整体的关系。
    大量的临床事实和经验表明，局部的变化往往是以整体变化为前提，不管是全身表现为主，还是局部症状为主，也不管局部病变是否处于主导地位，都是以整体变化为依据的。因此在治疗上，必须从整体联系的角度出发，拟定合理的治疗方案，才能收到满意的疗效。否则，必然会造成“头痛医头，脚痛医脚”的弊病。
    5 ．内外统一，相互连接，相互影响，有诸内者，必形诸于外。内脏者，是内。脊柱、脊髓、椎管者，亦应属内。
    从神经支配的关系来看，内脏、椎管内的软组织均由脊髓发出的脊神经支配，其他的分支则支配躯干四肢的软组织，显然人体通过神经已被连接成了一个整体，内外相应。
    我们知道内脏发生病变，躯体会有有规律的反应，如心脏病变可致左肩胛、后背部、前胸部疼痛；肝胆疾病可以引起后背部、右侧肩胛部疼痛；肾脏病变可引起腰背痛；子宫病变可引起骶尾部疼痛，等等神经的牵涉痛。脊柱内软组织病变亦理同，也可引起相应部位的软组织疼痛。反之，躯干与四肢软组织损伤亦可引起椎管内病变或内脏功能紊乱，治疗全身软组织病变可以调节椎管内和内脏的功能紊乱，通过治疗内脏疾病当然也能有效地缓解内脏引起的周围软组织损伤。这既是针灸的经络理论所谓的“内联脏腑，外络肢节”。
    即使解决疼痛类疾病，也不可只考虑躯干四肢局部或远端的急慢性损伤，一定要考虑内脏病变的影响，否则很多疼痛是难于治愈的。 另外，就是解决椎管内病变的问题，其中因为脊柱外软组织损伤（原发病）引起的椎管内水肿导致椎管狭窄，通过针刀松解椎管外软组织，反射性的调节椎管之内环境，如消除水肿，即可治疗此类椎管狭窄症。同时，椎管外软组织与椎管，正如洞庭湖与长江，是有着强大代偿作用的。椎管内的环境发生改变，影响脊髓正常功能时，椎管外软组织可有力的进行代偿，只有当椎管外软组织也损伤较重而无力代偿时，才会产生临床症状。所以，治疗椎管外软组织损伤可以提高椎管的代偿能力，从而消除临床症状。所以很多时候，我们不必要按照西医理论去切割黄韧带等，而只需治疗椎管外的软组织损伤，即可达到治疗目的。
    6 ．通过脏腑理论、经络理论整体选择治疗点。
    我们研究经络理论，但经络理论博大精深，积累了现任几千年的智慧，在我们还未完全认清楚它的实质之前，在临床上，我们不应该不好好的应用。
    经络理论指出，十二经中，有五输穴分别是井、荥、输、经、合。还有俞穴、募穴，原穴、络穴等与各经脉、脏腑相连。在针刀临床中，可以根据中医的脏腑、经络理论选择相应经脉的相关穴或在相关穴周围寻找敏感点进行治疗。如腰背痛患者，我们除了常规治疗外，可以选择膀胱经的合穴委中，中医所说的“腰背委中求”，我们在 腘 窝周围寻找敏感点配合治疗。四肢病变，除了常规治疗外，还可选脾经的络穴“大包”，以应“脾主四肢”之说。
    在治疗局部症状时，要加强中医理论指导下的相关部位的治疗。如按“八虚”理论，肩关节病变时应考虑对“肝俞”进行治疗；肘关节病变时应考虑对“肺俞”和“心俞”进行治疗；髋关节病变时应考虑对“脾俞”进行治疗；膝关节病变时应考虑对“肾俞”进行治疗。
    在使用药物辅助治疗的过程中，更要注重辨证论治，把握整体，对肠胃病须疏肝就疏肝，对肝胆病该补肾就补肾。
    如上分析，对具体疾病的治疗就有了开阔的思路和较为全面的把握。如膝关节骨性关节炎的治疗，除了对膝关节局部软组织的诊治之外，首先不要放过对臀部及大腿内侧的检查，看一看与膝关节相连接的肌肉另一端有没有损伤。其次，检查腰骶部软组织损伤点（腰部软组织由腰神经后支支配，膝关节受腰神经的前支支配）。再次，肾主骨生髓，骨关节的问题不要忽视肾俞穴的选取，特别是肾俞穴周围之腰三横突部位的检查。辅助药物宜使用条理肝肾之品。这样，对膝关节疾病的治疗才可取得较好的疗效，并且不易复发。就可避免单纯的头痛医头，脚痛医脚的局部治疗。