四步法治疗腰椎间盘突出症的疗效观察

马保贵

（ 山西省商业医院 030006 ）

【 关键词 】四步法；腰椎间盘突出症；针刀

    腰突（ PID ）是临床上常见病、多发病、疑难病，而且复发率高。腰部软组织损伤是导致腰突的主要原因之一，以小针刀松解腰骶部软组织损伤引起的软组织粘连挛缩和机化钙化组织，恢复其原有功能，以创造局部恢复的最佳条件，配合牵引、复位，骶管液体刀，中药取得可靠疗效现总结如下。
    1.  临床资料
    本组 208 例患者，男 116 名，女 92 名，最大年龄 73 岁，最小 21 岁。病程最长 18 年，最短 1 个月， 173 例全部经过 CT 、 MR1 诊断定位，其余根据 X 线，体症诊断定位，大部分为 L4-5 及 L5S1 处，突出多为一侧，少数为中央型突出。
    2. 诊断依据
    2.1 常发生于青壮年，有腰部外伤，慢性劳损和受寒湿史。
    2.2 腰痛伴腿痛，腰部痛疼向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时可使症状加重，休息时可缓解。腿痛是典型的坐骨神经放射痛，不同的神经根受压出现不同的皮肤感觉麻木区，肌肉运动无力，肌肉萎缩，反射减弱或消失。
    腰 3 、 4 椎间盘突出时，（约占 5% ）腰 4 神经根受累，疼痛由腰背部向骶髂、臀部、大腿前外侧，小腿前侧传导，伸膝无力，主要出现小腿前内侧皮肤麻木，膝腱反射减弱或消失。
    腰 4 、 5 椎间盘突出时，（约占 45% ）腰 5 神经根受累，疼痛由下腰部向腰骶、髂部、臀部、大腿和小腿后外侧放射，拇趾背伸无力，麻木部位多出现在小腿外侧部，足背皮肤和拇趾。
    腰 5 骶 1 椎间盘突出时，（约占 50% ）骶 1 神经根受累，疼痛由腰部、髋部沿大腿、小腿外侧放射至足跟外侧，足跖屈拇指屈曲无力，多出现小腿和足外侧三个足趾感觉麻木、跟随腱反射减弱或消失。
    2.3 深压椎间盘突出部位时，局部有明显压疼，并向患侧下肢放射，腰活动受限，腰椎凸向一侧，下肢受累 N 支配区有感觉过敏或迟钝，症程长可出现肌萎缩，上述情况在 L4 、 5 椎间盘突出症患者身上表现明显。 L5S1 椎间盘突出患者，脊椎多不侧弯，棘突旁压痛也不典型甚至根本就没有压痛，病变棘突棘上韧带纯厚，上下棘突间隙不等宽，棘突歪向一侧。
    2.4 直腿抬高或加强试验阳性，仰卧挺腹试验（ + ）屈颈试验（ + ），膝、跟键反射减弱或消失，拇指背伸力减弱。
    2.5 X 线检查，腰椎平位片是诊断腰突症的重要手段。首先可排除骨质破坏性疾病，如结核、腰椎化脓性炎症、原发肿瘤和转移癌，强直性脊椎炎等；腰椎盘突出时，腰椎正位片可呈侧弯，左右间隙、上下椎间隙不等宽，棘突偏歪等。腰椎侧位片，可显示腰椎生理曲度变直或呈反张，除腰 5 骶 1 外，下一椎间隙比上一椎间隙窄，即腰 4 、 5 椎间隙比 L3 、 4 椎间隙窄，显示 L4 、 5 椎间盘突出（正常情况，除 L5S1 外，都是下一椎间隙比上一椎间隙宽），还可见到椎间隙前后宽窄不一，椎间关节半脱位，严重者或晚期患者，可见椎体前后缘骨质增生。
    CT 检查 ： 腰突时椎间盘弧形的后缘局部突出，使硬膜外脂肪受压、移位、硬脊椎膜束变形，侧隐窝前后径缩短等。
    MR1 以矢状面的形式来观察椎管内的变化情况，它可以显示出椎间盘对硬膜束的压迫情况及髓内的变化情况。
    3. 治疗方法
    3.1患者俯卧治疗床，腹下垫 10 -15cm 厚的垫子，结合 CT 报告和 X 线片，找准压痛点准确定位，皮肤常规消毒，铺盖洞巾，带无菌手套。
    3.2. 1 在患椎上下棘突之间施术，针刀垂直皮肤表面，刀口线和脊椎纵轴垂直，加压瞬间刺入，先切割棘上，棘间韧带，再加压深入到黄韧带，深度一般在 2.5cm 左右，到达黄韧带的感觉是刀下柔韧，阻挡感，然后调转针刀，平行于脊椎纵轴纵行剥离松解黄韧带数刀，出针，贴创可贴。
    3.2.2 松解 N 根袖与突出的髓核粘连组织
    在病变间隙旁开 3 -4cm 按照小针刀常规进针方法到达横突后，将针刀滑向横突下缘，针刀沿下侧边缘伸入 1 -2cm 针刀向内前与皮肤成45°—50°角进针刀，进针6 -8cm 遇骨性阻碍时，说明到达横突根部，神经孔上外侧此时将针体向肢体下侧倾斜，将针刀转动90°，使刀口线与神经孔内侧的骨边平行，针刀治神经孔的内侧边缘，转动或前进，随旋转将针体向人体的上段倾斜，当针体与人体的上段约成30°时，如病人下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀锋已经到达逸出的病症组织与神经根间，沿神经根方向切开2-3刀出针。在横突间松解，在后至中线旁开 2.5cm 处，病变椎间盘横突间，针刀刺入深度直达椎板，先切割椎间小关节韧带，再加压沿椎板下缘松解横突间韧带、出针刀，贴创可贴。
    3.2.3 在患侧臀部和下肢敏感点施术
    一般多在骶髂点，环跳、风市、承山穴等处，避开血管神经加压后瞬间刺入，先纵行疏通、摆动，再横行铲剥数刀出针。
    3.2.4 在针刀施术后，每点加推镇痛液，曲安奈得20mg，V-B12. 500mg，2%利多长因4ml，生理盐水8 ml。
    3.2.5 注意事项：
    3.2.5 .1严格无菌操作
    3.2.5 .2棘突间施术时，深度不能超过黄韧带，以无损伤脊髓。
    3.2.5 .3横突间施术，针刀一定要在横突骨面上活动，不可刺入过深，以免损伤神经根及腹内脏器。
    3.2.5 .4急性腰椎间盘突出症发作转重时，应绝对卧床休息1-2周,对症治疗不宜做针刀手术。
    4. 牵引与手法复位
    4.1矫正偏歪棘突：①在牵引下，术者一手放于患者腹下，一手推按偏歪棘突，左右摇摆几下腰，在摇摆中推正偏歪棘突；②腰椎斜搬法，让症人侧卧位，健侧在下，腿伸直，患侧在上，腿屈曲做斜搬手法，可听到响声后手法成功。
    4.2椎间盘突出复位
加大牵引后，用朱氏连续提腿按压复位手法，即第一助手将双小腿垂直提起，使患者髂前上棘离开床面为上，在第一助手提双小腿的同时，术者和第二助手双拇指一齐下压椎旁压痛点（后侧对称下压），当第一助手放下小腿，患者膝部着床，术者和第二助手也同时松开下压的拇指，如此连续提压15-20次。连续做3-5天。
    4.3治疗后，患者绝对卧床3-7天，每天 20公斤 牵引，每次2小时，每日2次，3天后用腰围固定，每天仰卧锻炼，抬腿、蹬腿法100-200次，俯卧飞燕练功法100-200次。
    5. 药物治疗
    5.1青酶素800万（皮试）0.9%盐水，静脉滴注。
    5.2甘露醇250mg，静脉滴注
    5.3香丹注射液10支加5%葡萄糖液，静脉滴注。
中药：
    （一）气滞血淤 桃仁四物汤加减
桃仁 6g 、红花 6g 、当归 10g 、赤芍 10g 、制乳没各 9g 、苏木 10g 、川芎 9g 、泽兰 12g 、香附 10g 、酒军 10g
三七粉 3g 分冲
窜痛重者加陈皮、郁金、柴胡有麻木者加天麻、地龙、 黄芪、全蝎
    （二）风湿寒痹型 独活奇生汤加减
独活 6g 、桑奇生 18g 、杜仲 12g 、川断 10g 、桂枝 10g 秦艽 10g 、防风 6g 、细辛 3g 、川芎 6g 、当归 10g 、香附 10g 、牛夕 9g
风湿重者加：木瓜、威灵仙、苡米、麻黄、车前子包
喂寒喜热者加：附子、肉桂、仙灵脾
在治疗后期可均情加熟地、牛夕、狗脊、桑寄生、杜仲、补骨脂等药
    6. 液体刀疗法（即骶疗灌注）
    药物组成：维生素B 12 1mg、维生素B 1 4ml、黄瑞香注射液4ml、地塞米松1ml、三磷酸腺苷20mg、能量合剂1支、辅酶A20个单位、2%利多卡因5ml、生理盐水、总剂量配80 ml
在骶管裂孔部位消毒后呈45°角方向刺入皮肤，穿过骶尾韧带有落空感即已进入骶管，将药滴进。
    7. 疗效分报
临床治愈142例68.7%，显效54.12%，有效12例1.9%，总有效率100%
典型病例：
病例1、患者李某：干部，56岁，因间歇腰疼伴右肢放射性疼2个月，痛苦病客，跛行步态，在家人搀扶下来骨科治疗。
查体，腰椎左侧旋转侧弯，腰4.5棘突旁开 2厘米 处压疼明显，伴右下肢放射性痛,在腿抬高试验左70°右25°,腰部活动度弯曲，前30°,左侧屈20°,右侧屈10°,屈颈试验(+)X线侧位片见,腰部生理曲度变直,L4、5椎间隙明显变窄，前关节增生硬化，CT扫描显示第L4、5椎间盘右位突出，诊断腰椎间盘突出，定位后常规行针刀松解术，配合椎旁及各压疼点封闭，最后，正骨复位，配合液体刀疗法、二次治愈，随访半年未见复发。
    病例2、张某：男，农民，32岁，初诊日期 2004年9月5日 ，主要腰疼腿疼，下肢发凉，足背有麻束感近1月余，患者腰痛3年，到县医院经封闭、按摩、针灸、红外线治疗欠佳，腰腿疼及下肢足背，拇指发凉、麻加重，走路困难，或走 200米 歇一下，症状稍缓解，再走症状加重，卧床休息时缓解，查体下腰4和5腰椎深压放射痛，一侧轻一侧重，腰部僵硬，腰部活动受限，直腿抬高试和加强试验（+）CT显示腰4-5间隙变窄，黄韧带肥厚，椎板致密，腰椎间隙变窄，诊断腰4-5中央型椎间盘突出，椎管狭窄症行针刀松解三次，患者腰疼腿发凉及脚、背拇指发麻消失，感觉良好，出院休息，不能干重活，随访1年未见复发。
    8. 讨论
    8.1腰椎间盘突出的主要原因为各种外伤，扭挫伤，过度负重，用力不当及椎间盘退化，风寒湿造成椎体力的平衡失调，使突出物挤压神经根，引起局部充血，水肿，变形，纤维化，欠之神经根与局部软组织产生粘连和疤痕，当神经根受牵拉时，而引起腰部疼痛伴坐骨神经痛和小腿麻痛感。针刀医学创始人 朱汉章 教授论述 “ 椎间盘突出，外科手术切除椎间盘时，找不到完整的髓核，而是纤维环和髓核混杂在一起的瘢痕组织，可见向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕组织。多在后外侧结构薄弱处，正是脊神经穿经神经孔的部位 ” 。根据这一理论，用小针刀这种闭合性手术，经针刀疏通、剥离、减压、平衡肌力，改善血循促进新生。松解肌肉、韧带间的粘连，神经根的粘连，起到镇痉止痛的作用，同时小针刀松解了部分组织，解除了神经根的压迫，从而缓解和解除了症状。
    8.2骨盆牵引和手法的作用
    骨盆牵引可以拉大椎间隙，使因椎间隙变窄而致后纵韧带的皱褶得以平展，并使挛缩或驰张的肌肉、韧带得以纠正，还能对神经根周围的粘连得到不同程度的剥离，另外短时间大重量的牵引，可使椎间隙内呈一过性负压，有利于突出物的回纳。手法复位可使小关节产生屈曲、扭转椎间盘被滑动挤压，使受压的神经根偏离其受压的位置，从而解除突出物对硬膜束和神经根的压迫刺激。
    8.3骶疗液体刀的作用
    8.3.1 冲击原理。从硬膜外输入一定剂量的药液，直接对神经根进行冲击、疏剥粘连，减轻神经压迫，祛除痛疼。
    8.3.2 悬浮复位原理。即输入体内的药液在椎管内形成压力，使粘连受压的神经纤维分离，使突出的椎间盘浸润悬浮，从而恢复原位和弹性。
    8.3.3 营养修复原理。药液含有多种营养神经细胞的成分（其中含有获国家医学奖的国家类新药神经生长等成分），可促进血液循环，从而恢复神经及神经末稍的传导功能。
对椎间盘突出、椎管狭窄、四肢麻木、腰椎增生等有很好效果。
    8.3.4 中药治疗
    通过中药，调节身体抵抗力、免疫力，舒筋活络，活血化瘀，行气止痛，除寒祛湿，消肿利水，可有效的促进血液循环，使身体很快恢复功能，在后期阶段，有助于后遗症的消除，以做全功。
通过针刀构解，牵引复位，液体刀治疗，中西药治疗，达到很好疗效，而且痛苦小，见效快，花钱少，不留疤痕，方法简便，很适合基层医院医务工作者选用。