茎突综合征动态平衡失调机理探讨

浦 立      邹 敏     王平祥      张应学

（ 盘县第二人民医院 553537 贵州省 ）

    【摘 要】目的：探讨茎突综合征发病机制，促进诊断和治疗方法的改进。方法：茎突探查术中，予钝性分离茎突周围软组织，对茎突三肌、茎突周围软组织、茎突二韧带顺其走行方向适当钝性分离，随访1-2年。结果：全部病例伤口愈合良好，无气肿、血肿、感染发生，随访1-2年，34例皆症状消失无复发。结论：动态平衡失调机理，可以解释茎突综合征相关症候、体征以及剥离茎突周围软组织同样收到良好疗效的现象。突破茎突发育异常学说过多局限于茎突本身的限制，探索本病新的诊断和治疗方法。
    【关键词】茎突综合征；动态平衡失调；机理；探讨
    茎突综合征是一种因茎突形态、长度、方位的变异、茎突附着的韧带骨化或茎突周围炎症等原因刺激邻近的神经、血管和其他组织而导致的以腭咽部疼痛为主要表现的综合征。本文通过34例茎突综合征的治疗观察，其中5例不截断茎突行茎突周围组织剥离、松解收到良好治疗效果，探讨茎突综合征应突破发育异常学说，引入动态平衡失调机理，综合考虑茎突相关肌肉、组织、韧带动态平衡失调，软组织粘连、瘢痕、骨化异常以及茎突长度、方位、形态异常，思考新的治疗方法。
    1. 临床资料和方法
    1.1 临床资料
    34例患者系贵阳医学院附院耳鼻喉科2005年3月至2006年2月住院患者，均因单侧或双侧咽部不适入院，病程1个月～7年不等。男14例，女20例，年龄24～61岁，平均41.6岁，左侧发病15例，右侧13例，双侧6例。
     临床表现：咽部骨刺样感21例，伴有颈部不适11例，头痛、头部转动时不适13例。吞咽困难7例，耳鸣、耳部放射痛5例，面部麻木感1例。
    临床检查：可在咽部扪及条索状茎突者25例，咽部充血1例，扁桃体肿大4例，3例已切除，27例普通茎突侧位片和CT检查均发现患侧茎突较长，其中茎突向内方位角异常19例。7例茎突长度正常者向内方位角异常3例。
    1.2 治疗方法
    34例患者均采用口内径路，经扁桃体窝进路，先行扁桃体摘除，钝性分裂寻找茎突，其中29例切除部分茎突；5例采用同样手术径路行茎突探查术，予钝性分离茎突周围软组织，对茎突三肌（茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突咽肌）、茎突周围软组织、茎突二韧带（茎突舌骨韧带、茎突下颌韧带）顺其走行方向适当钝性分离，缝合切口。
    2. 结 果
    全部病例伤口愈合良好，无气肿、血肿、感染发生，随访1-2年，34例皆症状消失无复发。
    3. 讨论
    3.1 发病机理值得进一步探索
茎突综合征症状一般没有争议，主要表现为咽部不适、疼痛、吞咽或颈部转动时加重，有时出现耳痛、头痛，也有引起颈肩部、上胸部的不适    疼痛，多数可以在咽部扪及条索状突起，压之激发主诉症状，亦有不能扪及者，（需排除咽异感症、颈椎病、扁桃体炎、三叉神经痛、舌咽神经痛、喉咽至食管肿瘤等疾病者。）争议较大存在于茎突的正常长度 ，费洪钧[1]等通过对202例正常人行茎突CT测量显示，正常茎突长度（mm）男性左侧32.2±16，右侧32.1±15，女性左侧27.0±15，右侧26.5±15；且向内方位角男性左侧20°±3°，右侧19°±5°，女性左侧17°±4°，右侧14°±7°；并指出超越属咽旁间隙之“茎突下脂肪线”就会形成病理基础。有资料显示[2]，国人正常茎突长度（mm）男性左侧16.5±0.1，右侧15.9±1.1，女性左侧15.7±1.9，右侧15.0±1.5。两者比较差别显著。多数学者认为当茎突长度＞25mm时，可能出现症状[3-5]。对发病机理，目前认为是茎突发育异常，即因发育异常致茎突形态、长度、方位的变异，茎突附着韧带骨化或茎突周围炎症等原因刺激邻近的神经、血管和其他组织而致的症候群。但这一理论过多局限于茎突本身，忽略了茎突周围组织，不能完全解释患者茎突长度测量差别大以及本文所述不切除茎突而分离周围组织亦能取得良好治疗效果等现象。
    3.2 动态平衡失调的探讨
    茎突位于咽旁间隙内，茎突及茎突三肌将咽旁间隙分成在前和在后两部份。前间隙是扁桃体窝壁外侧与翼内肌间狭窄的三角区，仅有少量小血管、淋巴结和脂肪。后间隙较大，上起颅底，下达颌下腺上缘，内侧为咽之侧壁，后方是椎前筋膜，在茎突和茎突三肌周围有众多大血管，神经和颈深上淋巴结。茎突根部为茎突鞘包绕，附着茎突的肌肉和韧带有茎突三肌和茎突二韧带，其中茎突舌骨肌起点最高，起自茎突后面的上中段，茎突舌肌起点最低，靠近尖端部分，茎突咽肌起自茎突前内侧面的下段，茎突二韧带包括茎突舌骨韧带和茎突下颌韧带。正常情况，肌肉韧带以及其它软组织对茎突的施力应是平衡协调的。但在精神紧张、局部炎症、外伤、手术等情况下，茎突三肌以及韧带张力失衡，出现粘连、瘢痕、挛缩、堵塞等造成动态平衡失调的四大病理因素，出现临床症状[8]。
    本文认为茎突及其相关组织动态平衡失调是导致茎突综合征的原因。例如茎突长度、角度、形态异常可因肌张力异常和软组织推压所致。特别是茎突尖端新的骨化中心形成，导致茎突长度异常；亦可以解释发病以中青年患者为主，老年人肌肉收缩弱，间隙大，发病率明显低于中青年人[6]；本文茎突周围分离后症状消失，可能是消除了组织粘连或改善局部肌肉软组织平衡失调，起到平衡重建及解痉止痛的效果。本组茎突探查术病例采用口内径路，术中受术野限制，没有粘连、挛缩等直接导致动态平衡失调的证据是缺憾之处。但即使切除部份茎突，亦为先分离周围组织之后进行，不能否定分离组织所起到的作用。
    3.3诊断和治疗的探讨
    茎突综合征的诊断目前是在咽部或相关部位有症状，且摄片阳性者，或临床检查咽部可触及明显茎突者，在排除了其它类似症状的疾病后，作出该疾病的诊断。明确诊断后通常手术治疗，术后疗效较好。但茎突长不是该病唯一的病因[1、7]。以上诊断和治疗标准是建立在茎突发育异常基础上的，临床工作中尚有茎突摄片无明显异常，亦无扪诊体征阳性者，是否手术探查往往难下决心。所以本文认为应按动态平衡失调机理审视诊断和治疗。诊断应以咽部或相关部位症状为主，咽部扪诊以及摄片、CT有阳性结果，可以作为肯定诊断的证据，结果阴性时要充分考虑本病的存在，排除相同症状的疾病后，同样可以下诊断。关于治疗方法，茎突明显异常者，可采用手术切除，但手术不应是唯一的方法，特别是没有明显阳性体检征象者，应用针刀、中医、理疗、封闭等方法，可能起到事半功倍的疗效，根据动态平衡失调机理，针刀治疗最有发展前途，手术径路以口内径路风险较小，有待进一步深入研究。
    [参考文献]
    [1] 费洪钧等. 正常颞骨茎突CT测量与茎突综合征的CT诊断. 中国医学影像技术.1998：14(7)：530.
    [2] 中国解剖学会体质调查委员会编. 中国人解剖学数值. 北京: 人民卫生版社. 2002： 52.
    [3] 陈伟良, 任仲年. 茎突综合征与翼钧综合征. 实用口腔医学杂志.1996：12(6)：284.
    [4] 卢永德等. 茎突综合征35例(附茎突骨折1例) 耳鼻咽喉-头颈外科. 1995： 2(1)：11-14.
    [5] 赵连城等. 茎突综合征的诊断方法探讨. 临床耳鼻喉科杂志.1999：13(6)： 284.
    [6] 钱从光等. 茎突及其周围结构的应用解剖研究. 遵义医学院学报. 1996： 19(3、4).
    [7] 李卫东等. 茎突综合征.现代口腔医学杂志. 2003: 17(5): 478.
    [8] 朱汉章.针刀医学原理.人民卫生出版社.2002:4(145)