针刀治疗腰椎间盘突出症的术式探讨

翁文水

（ 泉州市正骨医院 362000 福建省 ）

【 摘 要 】 目的： 探讨针刀治疗腰椎间盘突出症的方式。 方法： 采用 C 臂 X 光机透视下椎间孔松解术治疗腰椎间盘突出症。 结果： 该方法能更准确松解神经根与椎管内组织的粘连。 结论： C 臂 X 光机透视下椎间孔松解术能提高腰椎间盘突出症的疗效。

【关键词】 针刀；腰椎间盘突出症

针刀是在古人锋针制作的基础上，同时受外科手术的影响而设计制作出来的，《灵枢·九针十二原》中曰：“锋针者，刃三隅，以发痼疾”。临床上，针刀已成为治疗腰椎间盘突出症的重要方法之一，其疗效显著，但目前的针刀松解术式，大部分均在盲视下进行，在科技如此发达的当今社会，仍存在这种随意性大，准确性低的操作方式，不能不说是一种遗憾。

1. 资料与方法
1.1 一般资料：
将 101 例腰椎间盘突出症术后腰腿痛病人 双盲编号，按穿刺经路分成两组：介入组（ A ）组— 采用 C 臂 X 光机透视下椎间孔松解术治疗腰椎间盘突出症；盲视组（ B ）组—在盲视下进行椎间孔松解术治疗腰椎间盘突出症 。 年龄最大 65 岁，最小 25 岁，平均 43.6 岁；男性 36 人，女性 30 人；术前病程最长 5 年，最短 3 个月，平均 11 个月。
1.2 治疗指征：
1.2.1 典型的椎管内腰腿痛病史。
1.2.2 脊神经根受压体征： 垫枕俯卧过伸试验（ + ），牵引试验（ + ）：腰椎牵引后暂时缓解， 患侧直腿抬高试验（ + ） < 50 o。
1.2.3 CT 或 MRI 表现与临床相符合，且证实为单纯椎间盘突出症，无脱出或游离。
1.3 椎间孔松解的禁忌症：
1.3.1 穿刺部位及周围有软组织感染者；
1.3.2 纤维环外层已破裂，髓核脱出或游离者；
1.3.3 腰椎严重退变，关节突内聚，腰椎骨性狭窄者；
1.3.4 中央型突出者。
1.4 操作步骤
1.4.1 体位：患者俯卧于手术床上 , 腹部垫马鞍形软垫，使腰骶部抬高 , 椎间隙后缘增宽，避免腹压增高。
1.4.2 定位：在Ｃ臂 X 光机的正位像上确定欲松解的椎间孔，将金属尺沿该椎间隙平行放置 , 用龙胆紫作线性标志，然后在髂后上嵴作脊柱的平行线，两线的交点为穿刺点 ( 女性骨盆宽 , 可向内侧 1CM ) 。
1.4.3 消毒：以穿刺点为中心消毒皮肤，范围上至肩胛骨下角，下至臀裂水平，两侧过腋前线 , 消毒完毕后铺无菌洞巾。
1.4.4 麻醉：消毒后用 7 号针头在穿刺点作局部浸润麻醉，严禁注射麻醉药时针尖超越关节突，以免麻醉神经根，导致穿刺过程中损伤脊神经。
1.4.5 松解：调整 C 臂 X 光机的投射角度，使得斜位透视图象可显示上位椎体的椎弓根与下位椎体的上关节突排列成行，针尖到达椎弓根下方 6 点位置；在正位片上，针尖在椎弓根中点之下，而不应该在小关节中线的内侧，表明已到达要松解的靶点 [5] ，此时无神经根放射性麻痛，可行小幅度切割松解 3 ～ 5 刀。
1.5 术后处理
1.5.1 术后当天静滴克林霉素 0.6g /qd ，疼痛较重者可静滴地塞米松 10mg/qd ，有神经根刺激症状者肌注弥可宝 500ug/qd ；
1.5.2 术后当天尽量卧床休息， 3 天内尽量减少腰活动 , 避免负重 . 术后 3 ｄ，嘱患者做伸展性俯卧，每次 10min ，每天 3 次，患肢行踢腿、压腿，腰肌飞燕式锻炼，每天 100 次，有条件者做蛙泳运动；
1.5.3 随访：术后可能残余部分症状或出现新的症状 , 要及时进行解释，消除患者焦虑。
1.6 并发症及处理
1.6.1 术后感染：在手术室操作 , 严格无菌操作 , 术后常规应用抗菌素 3 天（克林霉素、妥布霉素）；
1.6.2 神经根损伤：避免神经根损伤最重要的措施是在局麻下操作，不可粗暴操作。遇有神经根放射痛时，应停止进针并将针退出，调整角度后再进针；
1.6.3 脑脊液漏及头痛：硬膜外腔注射 20~30ml 生理盐水可有效预防该症。另外，可让患者卧床休息 3 天，必要时可静脉补液；
1.6.4 血管损伤：一般不需特殊处理，极个别血肿形成，应尽早手术清除按此术式进行治疗。
2. 结 果
疗效标准：患者治疗后 1 周时，按改良 Macnab 标准分成 4 级：优——疼痛完全消失，无运动功能障碍，正常工作生活；良——偶有疼痛，能做轻松工作；可——疼痛改善，不能工作；差——仍有神经根压迫症状，需手术治疗。本组 疗效有效率 （ A ）组为 80.14 % ， B 组 69 .70 % ， x 2 检验 P < 0 .05 。 两组 疗效 有效率有显著差异， 椎间孔松解术治疗腰椎间盘突出症时，采用 C 臂 X 光机透视下的 （ A ）组 显著高于 盲视下进行的 B 组。
3. 讨 论
针刀医学对腰椎间盘突出症的病因病理与传统认识有所不同，它强调脊柱内外平衡失调在发病中的重要性，认为疼痛是由软组织损伤而引起 [1] 。在这一理论指导下的针刀松解部位有：棘间点、横突间点、腰臀部其他软组织损伤点及椎间孔等。针刀对腰椎间盘突出症的治疗机理主要有： 1. 改善局部血循环，消除炎症； 2. 松解粘连，改变突出的椎间盘与神经根的相对位置； 3. 恢复脊柱力学平衡； 4. 镇痛作用 [2] 。
脊神经从相应椎体的椎弓根下方穿出椎间孔向前下方斜行越过椎间盘纤维环 , 与下一椎体的上缘及其上关节突构成一个无重要结构的三角区，称之为安全三角。在此区域内进行松解，不易损伤重要血管神经，这是针刀松解的解剖学基础。安全三角的底边是下位椎体上缘，内边是向外下走行的脊神经，侧边是上关节突 [ 3 ] 。
但针刀医学对椎间盘突出症的认识无法解释为什么部分病人无疼痛，但直腿抬高受限，而且部分病人仍需要通过手术治疗才能痊愈，所以这一理论尚无法完全解释腰椎间盘突出的发病机理。而针刀的治疗机理的第 1 、 3 、 4 方面，完全可以用针灸、推拿、牵引、理疗等更简便、痛苦更小的方法取得同样效果。故笔者认为，没有必要用针刀行椎管外松解术；在第 2 方面，松解粘连和改变突出的椎间盘与神经根的相对位置，针刀有较好效果，它主要是通过椎间孔的松解取得的。然而，查阅清华同方 CHKD 从 1994 年至现在的文献报道，绝大部分对椎间孔的松解均在盲视在进行，只有同一个作者的三篇文献是在 CT 引导下进行的 [ 4 ] ，而在 C 臂 X 光机引导下的椎间孔松解，尚未见报道。众所周知，在盲视下，进针角度稍微偏差一点，其针尖就可能偏离椎间孔，很难做到对椎间孔的准确松解；而 CT 引导下有费时较长，且不能做到实时监控等缺点。有鉴于此，笔者提出在 C 臂 X 光机引导下对椎间孔进行松解的术式，以期能更好对神经根与周围组织的粘连进行松解。

[ 参考文献 ]
[1] 梅小 寒， 熊涛，沈玉杰 ． 腰椎间孔针刀松解结合胶原酶溶解对神经根型腰椎间盘突出症患者血浆ＳＯＤ、ＬＰＯ含量的影响 ． 湖北中医学院学报 , 2005, 7 （ 1 ） : 54.
[2] 刘世伟，董洪涛 ． 针刀配合整骨手法治疗腰椎间盘突出症 50 例总结 ． 湖南中医药杂志 , 1999 （ 5 ） : 43.
[3] 孙钢，王晨光 ． 脊柱非血管性介入治疗学 ．济南 : 山东科学技术术出版社 ,2002 年 , 第 1 版 . 33.
[4] 钟吉富，针刀疗法治疗腰椎间盘突出症临床观察 ． 实用中西医结合临床杂志 , 2003 ， 3 （ 2 ）： 39.