针刀治疗颈椎病的临床评价研究

朱汉章 1 权伍成 1 张秀芬 2 乔晋琳 3 刘忠建 4 付平 1 由松 1

（ 1 ．北京中医药大学 100029 北京； 2 ．武警北京总队第二医院 100037 北京；3 ．海军总医院 100037 北京； 4 ．北京军区 252 医院 100037 北京）

【摘要】目的： 与针刺方法比较 , 对采用针刀疗法治疗颈椎病进行临床评价。 方法： 采用多中心临床随机对照 （ RCT ） 试验方法，将针刀治疗组与针刺对照组进行比较。 结果： 北京军区 252 医院针刀组有效率为 92.1% ，针 刺组有效率为 19.4% ， 经统计学分析， P<0.001 ，具 有显著差异。武警北京总队第二医院针刀组有效率为 91.7% ， 针刺组有效率为 27.8% ， 经统计学分析 ， P<0.001 ， 具有显著差异。解放军海军总医院针刀组有效率为 90.2 ％ ，针刺组有效率为 38.2 ％，经统计学分析 ， P<0.001 ， 具有显著差异。多中心临床试验定量合并用 Meta 分析，结果得出针刀组与针刺组的治疗效果具有显著差异。 结论： 针刀组治疗颈椎病与针刺组相比，其治疗效果有显著差异。
【关键词】 颈椎病；针刀；临床评价

Clinical Study of Treating Cervical Spondylosis With Acupotomy
Zhu Yan-zhang 1 Quan Wu-cheng 1 Zhao Xiu-fen 2 Qiao Jin-lin 3 Liu Zhong-jian 4 Fu Ping 1 You Song 1
(1. Beijing University of Chinese Medicine ,100029,Beijing 2. The Second Hospital of Beijing Armed Police Forces,100037,BeiJing 3.The Hospital of Navy,100037,Beijing 4.The 252 Hospital of army,100037,Beijing)
[Abstract] Objective: To compare the therapeutic effects of the acupotomy and acupuncture on cervical spondylosis. Methods: Using the RCT method to compare the acupotomy group with the acupuncture group. Results: In the 252 Millitary Hospital the effective rate of acupotomy group is 92.1%, the effective rate of acupuncture group is 19.4%, through the statistic analysis, p < 0.001, there is significant difference between the two groups. In the second Police Hospital the effective rate of acupotomy group is 91.7%, the effective rate of acupuncture group is 27.8%, through the statistic analysis, p < 0.001 there is significant difference between the two groups. In the Navy Hospital the effective rate of acupotomy group is 90.2%, the effective rate of acupuncture group is 38.2%, through the statistic analysis, p < 0.001 there is significant difference between the two groups. Using Meta to analyze the data, we drew the conclusion that the effective rate of the acupootomy group is superior to that of the acupuncture group. Conclusion: For treating the cervical spondylosis the effective rate of the acupootomy group is superior to that of the acupuncture group.
[Key words] Cervical spondylosis ; Acupotome ; Clinical evaluation

    颈部板硬，上肢麻木，头痛头晕，患侧肩胛骨内上角压痛，病变棘突压痛，活动功能受限，肩胛骨内上角索状硬结，上肢肌力减弱，上肢肌肉萎缩，臂丛 牵拉试验阳性，压头实验阳性。见表 1 ：

1.1.3 影像学检查

    X 线显示：钩椎关节增生，或齿状突偏歪，或椎间隙变窄，骨质增生，颈椎曲度变直，韧带钙化，椎间孔变小。见表 2 ：
表 1 221 例患者临床症状及体征

表 2 220 例患者的 X 线检查

    2 ．治疗方法
    2.1 将 221 例患者按多中心区随机化分组，患者按就诊顺序随机化纳入针刀组和针刺组进行治疗。分为三个治疗中心，分别在北京军区 252 医院、解放军海军总医院和北京武警第二医院门诊治疗。见表 3 ：
    表 3 多中心区患者例数情况表 （例数）

三个中心脱落的病例共 20 例。见表 4 ：
表 4 多中心区患者脱落例数情况表 （例数）

病例脱落的原因如下：
（ 1 ）患者未能坚持治疗，在治疗 1 ～ 2 次后自行放弃治疗，未能完成治疗；
（ 2 ）患者在治疗过程中，接受其它治疗，干扰了对本疗法疗效的评估，故放弃该病例；
（ 3 ）患者在接受治疗过程中因私人原因出国或出差造成治疗不连贯。
在三个中心的患者中各分型颈椎病所占例数。见表 5 ：
表 5 三个中心患者各型的分布

    2.2 针刀治疗

    让患者俯卧，令其下颌部和床头边缘齐平，低头、下颌内收，在罹患椎体上下棘间韧带和两侧后关节的关节囊处，严格按针刀手术操作四步八法 [1] 进行针刀治疗，并配合针刀医学特用的推弹手法一次，每次不超过两秒钟，目的是将针刀已经松解的罹患椎体的微小错位进一步回归原位。
具体操作方法是：以手拇指压住患者的棘突和横突，让患者摇头，当患者摇头达到相应角度时，医者顺势将棘突和横突弹压一下即可。
注意事项：施术者除应严格遵循四步八法的操作规程外，还必须对颈部的微细解剖结构有一个立体掌握，严防损伤神经、椎动脉、脊髓。
    2.3 针刺治疗
    方法步骤按《现代针灸学的研究与应用》 [2] 中关于颈椎病的针刺方法进行。
基本取穴：落枕、阿是穴、颈椎夹脊（颈椎两侧去中线 0.5 寸处）、风府、大椎、天柱、大杼。
椎动脉型颈椎病：加风池、风府、百会、合谷。
神经根型颈椎病：加肩井、曲池、合谷、内关。
肩井、颈椎夹脊不可过深，余皆常规刺法。行提插捻转手法，留针 10 ～ 20 分钟。
    2.4 药物治疗
    适当配合中西药物消除炎症，预防感染，使用止血药，防止内部少量渗血，如：头孢、止血敏等，药物配合只需三天。
    2.5 护理
    在针刀治疗和针刺治疗后，让患者头部保持中立并持续一周。
    2.6 治疗频率
    针刀治疗组患者 5 ～ 7 天治疗一次，治疗次数最多不超过 3 次，针刺对照组患者隔日治疗一次，以 10 天为一个疗程，最多不超过 3 个疗程，疗程之间间隔 2 ～ 3 日。
    2.7 观察周期：为六个月。
    2.8 随访：治疗结束后，每六个月随访一次，详细记录其症状、体征，观察远期疗效、有无后续不良反应等。
    3 ．诊疗标准
    3.1 诊断标准 [3]
    有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形、颈椎退行性病变。
    ① 多发于 40 岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视者，往往成慢性发病；
    ② 颈、肩背部疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木；
    ③ 颈部活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉试验阳性，压头试验阳性；
    ④ X 线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。 CT 及磁共振检查对定位诊断有意义。
    3.2 纳入标准
    ① 符合前述诊断标准
    ② 患者已签署知情同意书
     3.3 排除标准
     ① 不符合上述诊断标准和纳入标准者。
    ② 已接受其它有关治疗，可能影响本研究的效应指标观测者，如已做过颈椎减压手术。
     ③ 合并有心脑血管、肝、肾、和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者。
     ④ 某些特征人群如年龄在 18 岁以下或 75 岁以上的患者、妊娠或哺乳期患者等。
     ⑤ 与颈椎病有关的其它需排除因素（如颈椎结核、肿瘤、骨髓炎等）。
     3.4 效应（疗效）判定标准
参考国家中医药管理局的诊断治疗标准制定如下治疗评估标准：对颈部板硬、上肢麻木、头痛头晕、病变棘突压痛、活动功能受限等症状按不同程度分为无、轻度、中度、重度 4 级，并分别给予 0 、 1 、 2 、 3 不同的分值。
    疗效评定是以颈椎病主症作为依据，按治愈、好转、未愈 3 级评定。
    ① 治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作，或变化率（治疗前值－治疗后值） / 治疗前值 > 2/3 ；
    ② 好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改善，或变化率 >1/3 且≤ 2/3 ；
     ③ 未愈：症状无改善，或变化率≤ 1/3 。
     3.5 随机与对照
     3.5.1 随机方法
     采用多中心区组随机化分组，用 SAS6.12 编程实现。依据试验病例随机编码表，对患者按就诊顺序用随机信封法进行编码分组，纳入针刀治疗组和针刺对照组进行治疗。
     3.5.2 对照方法
本试验采用相互对照法。
    4 ．结果
     4.1 对单个症状体征的分析
    通过对 3 个中心区 221 例病人进行随机化分组，对患者按就诊顺序进行编码，分为针刀治疗组与针刺对照组进行治疗，按设计好的临床观察表进行打分，对患者的治疗前、治疗结束后及随访时的症状、体征及 X 线检查进行打分。按疗效判定标准计算各中心的治愈好转率。
    对治疗组和对照组的临床观察表中的单个症状、体征进行治疗前后差值进行比较，采用 t 检验，然后将各个中心的结果用 stata 软件来进行 meta 分析。若各个研究中心的数据符合的效应指标是齐性，就用确定模型统计方法，若不满足齐性条件，则用随机模型统计方法。分析结果表明 除上肢肌力减弱、上肢肌肉萎缩、压头试验阳性、骨质增生、韧带钙化、钩椎关节增生等症状无明显差异之外，其他症状的治疗前后差值的治疗组与对照组进行比较， P<0.001 ，均有非常明显的差异，具有统计学意义。说明针刀组针刺组进行比较，对颈椎病的治疗效果有很显著的差异，针刀组的均值大于针刺组，说明针刀组的效果好于针刺组。
    4.2 对综合疗效的分析
对各个中心的治疗组与对照组中治疗结束后及随访的治愈、好转、未愈的病例数进行统计，对比治疗组与对照组，采用 Ridit 分析，对多中心资料 用确定性模型 Meta 分析中的 Mantel － Haeszel 统计方法。见表 6 、 7 。

表 6 治疗前后症状改善情况表

表 7 随访症状改善情况表

    经统计学 Meta 分析， P<0.01, 具有显著差异，针刀组的有效率高于针刺组。
    5 ．讨论5.1 颈椎病的发病机制
    颈椎病（ Cervical Spondylosiol,C.S. ） [4] 是指颈椎间盘退行性改变及其继发性椎间关节退行性变所致临近组织（脊髓、神经根、椎动脉、交感神经）受累而引起的相应的症状和体征，称为颈椎病。
    近几十年来，对颈椎病的研究在不断深入，但仍以强调骨质增生或颈椎间盘退行性病变为主。 现代生物力学理论 [5] 认为骨骼和韧带维持关节稳定和平衡的作用为静力平衡，肌肉维护关节稳定和平衡作用为动力平衡。颈椎的正常生物力学平衡的破坏可引起颈椎病。
    针刀医学 [6] 认为：造成颈椎病的根本原因并非骨质增生或颈椎间盘退行性病变，而是因为颈部的动态平衡失调及力平衡失调。
    在长时间低头伏案工作、不良姿势、劳累、感受风寒等外界致病因素的影响下，引起颈肩部软组织（如肌肉、肌腱、韧带、关节囊等）劳损，继而出现无菌性炎症，在代偿性复修过程中，形成粘连、疤痕、挛缩、堵塞等新的病理变化，造成颈椎的动态平衡失调。
    长期、慢性的软组织损伤进一步影响颈椎的静力平衡，造成颈椎小关节紊乱等，使颈段脊柱处于失稳状态，而又形成力平衡失调，久而久之引起患椎骨质增生。在颈椎病形成的各个病理阶段，损伤的软组织、小关节的紊乱、骨质增生及退化的椎间盘组织都可以刺激或压迫临近的脊髓、神经、血管等组织而出现一系列临床症状和体征。
    5.2 针刀治疗颈椎病的机制
    针刀医学是在中医理论的指导下，借鉴外科手术原理，以针刀为主要治疗手段而创立的一门医学新学科。在针刀医学理论体系的指导下，使用一种特殊治疗器械——针刀，针刀是将中医的针和西医的刀融合到一起，吸取了针和刀的优点，创造出的全新的医疗器械，在临床治疗上发挥了针和刀的双重治疗作用，从根本上改变了临床某些疾病的治疗方法，同时，将一部分开放手术变为闭合性手术，极大地减少了患者的痛苦，同时也是避免了手术创伤带来的后遗症和并发症。
    针刀医学认为动态平衡失调和力平衡失调才是颈椎病发生的根本原因，所以治疗颈椎病也应该从重新建立颈椎生物力学平衡的角度出发来进行治疗。
    从本课题的实验研究结果可看出针刀组患者的随访时的效果比刚结束治疗后的效果要好，这充分说明针刀治疗是针对颈椎病的根本病理因素进行了治疗，调整了动态平衡失调和力平衡失调后颈椎病向痊愈方向发展，而且远期效果要好于近期。针刀的治疗作用为：
    （ 1 ） [7] 用针刀松解病变的软组织，改变和解除粘连、挛缩、疤痕、堵塞等病理变化，解除对神经、血管的刺激或压迫，恢复颈部动态平衡；
    （ 2 ） [7] 改善局部微循环，消除肌紧张、肌痉挛，改善局部代谢，促进炎症致痛物质的消除，达到解痉止痛作用；
    （ 3 ） [7] 用针刀医学手法学可使针刀术后残留的粘连和疤痕达到完全彻底的松解，并使颈椎恢复到正常的力学状态，而使颈段脊柱的生物力学状态恢复平衡；
    （ 4 ）针刀还具有针刺效应，能激发体内神经——内分泌——免疫系统，产生镇痛物质，起到镇痛作用。
    在本课题的研究过程中，与针刺组进行了对照，其有效率明显高于针刺对照组，这说明临床中针刀在治疗颈椎病取得了令人满意的效果，已在全国范围内得到了肯定和广泛的运用，此疗法操作简便，易于推广，发展前景广阔，不仅在国内大、中型医院可以应用，而且可以向世界推广。

[ 参考文献 ]

[1] 朱汉章 . 针刀医学原理 . 北京 . 人民卫生出版社 .2002:104 ～ 105

[2] 郭长青 . 针灸学现代研究与应用 . 北京 . 学苑出版社 .1998:1623

[3] 国家中医药管理局 . 中医病症诊断疗效标准 . 南京大学出版社 .1994:186

[4] 杨克勤 . 脊柱疾患的临床与研究 . 北京出版社 :504

[5] 王拥军 . 施杞 . 关于颈椎病理论与临床的探讨 . 中国中医骨伤科杂志 .1997.5(3):60

[6] 朱汉章 . 针刀医学原理 . 北京 . 人民卫生出版社 .2002:126 ～ 153

[7] 林木南 . 针刀治疗神经根型颈椎病 50 例临床研究 . 中国中医骨伤科杂志 .2003.11(1):42 ～ 43